กรุณากรอกข้อมูลทั่วไป :: * จำเป็นต้องกรอก 1. เพศ :* -ชาย- -หญิง- -เพศทางเลือก- 2. อายุ :* 1: 60-69 ปี 2: 70-79 ปี 3: 80 ปีขึ้นไป 3. แหล่งรายได้หลัก :* 1: บุตร 2: เบี้ยยังชีพทางราชการ(ทหาร / ตำรวจ) 3: การทำงาน 4: บำเหน็จ บำนาญ 5: คู่สมรส 6: ดอกเบี้ยเงินออม 7: พี่น้อง / ญาติ 8: เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ 9: อื่นๆ โปรดระบุ :

แบบประเมินสุขภาพจิตผู้สูงอายุ ฉบับสั้น Thai Geriatric Mental Health Assessment Tool (T-GMHA-15)
1. กรุณาเลือกช่องที่มีข้อความตรงกับตัวท่านมากที่สุด และขอความร่วมมือตอบคำถามทุกข้อ
2. คำถามต่อไปนี้จะถามถึงประสบการณ์ของท่าน ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา จนถึงปัจจุบัน ให้ท่านสำรวจตัวท่านเองและประเมินเหตุการณ์ อาการ ความคิดเห็นและความรู้สึกของท่าน ว่าอยู่ในระดับใด แล้วเลือกช่องคำตอบที่เป็นจริงกับตัวท่านมากที่สุด โดยคำตอบจะมี 4 ตัวเลือกคือ
ไม่เลย หมายถึง ไม่เคยมีเหตุการณ์ อาการ ความรู้สึก หรือไม่เห็นด้วย กับเรื่องนั้นๆ
เล็กน้อย หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ อาการ ความรู้สึกในเรื่องนั้นๆ เพียงเล็กน้อย หรือ เห็นด้วยกับเรื่องนั้นๆ เพียงเล็กน้อย
มาก หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ อาการ ความรู้สึกในเรื่องนั้นๆ มาก หรือเห็นด้วยกับเร่องนั้นๆ มาก
มากที่สุด หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ อาการ ความรู้สึกในเรื่องนั้นๆ มากที่สุด หรือเห็นด้วยกับเร่องนั้นๆ มากที่สุด

คำถาม	ไม่เลย	เล็กน้อย	มาก	มากที่สุด
1. ท่านรู้สึกว่าชีวิตท่านมีความหมาย(มีคุณค่ามีประโยชน์)
2. ท่านรู้สึกว่าชีวิตของท่านมีความสุข
3. ท่านรู้สึกกังวลใจ
4. ท่านพอใจต่อการผูกมิตรหรือเข้ากับบุคคลอื่น
5. ท่านมีสัมพันธภาพที่ดีกับเพื่อนบ้าน
6. ท่านเห็นว่าปัญหาส่วนใหญ่เป็นสิ่งที่ท่านสามารถแก้ไขได้
7. ท่านสามารถทำใจยอมรับได้สำหรับปัญหาที่ยากจะแก้ไข (เมื่อมีปัญหา)
8. ท่านรู้สึกยินดีกับความสำเร็จของคนอื่น
9. ท่านรู้สึกเห็นอกเห็นใจเมื่อผู้อื่นมีทุกข์
10. ท่านพึงพอใจกับความสามารถของตนเอง
11. ท่านรู้สึกภูมิใจในตนเอง
12. ท่านมีเพื่อนหรือคนอื่น ๆ ในสังคมคอยช่วยเหลือท่านเมื่อท่านต้องการ
13. ครอบครัวของท่านมีความรักและผูกพันต่อกัน
14. ถ้าท่านป่วยท่านมั่นใจว่าครอบครัวของท่านจะดูแลท่าน เป็นอย่างดี
15. สมาชิกของครอบครัวให้ความช่วยเหลือท่าน
:

ติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม :
ไพฑูรย์ มูลจันทา กองส่งเสริมและพัฒนาสุขภาพจิต (กพส) : ผู้พัฒนาโปรแกรม
Tel: 02-590-8172 Website: www.sorporsor.com